Palabras clave
Seguridad del paciente
Capacitación
Errores médicos Students
Patient safety
Training
Medical errors
Cómo citar
Resumen
Objetivo: analizar el contenido de eventos adversos reportados durante la capacitación recibida por los estudiantes de ciencias de la salud, evaluando la información incluida en sus reportes, en el periodo del 2007 al 2010. Metodología: estudio descriptivo, de corte transversal sobre datos retrospectivos, a partir de los reportes de eventos adversos o centinela, documentados por los estudiantes que fueron recordados desde sus estancias hospitalarias, ello fue parte de un taller recibido en los cursos de administración médica. Resultados: De los 205 eventos centinela analizados, el 82,4 % tuvieron complicaciones o secuelas permanentes, el 22,4 % fueron causantes de la muerte del paciente. El 30,2 % fueron eventos obstétricos, 29,8 % quirúrgicos, 12,2 % eventos de enfermedades metabólicas, 12,2 % eventos de infecciones y 2,4 % eventos hemorrágicos. El 56,1 % de los estudiantes no conocieron cuáles medidas fueron tomadas en los casos pues no tuvieron acceso al informe oficial, ni a las repuestas de la institución. En el 35,4 % se tomaron medidas administrativas correctivas y en el 8,4 % no se tomó ninguna medida. En el reporte de los estudiantes se encontró que en el 62,25 % recomendaban mejorar los protocolos, la valoración del expediente clínico completo, valoración prequirúrgica, y seguimiento de los eventos. En el 33,1 % se recomendó mejorar la comunicación del equipo de salud, mejor propedéutica, mejores insumos e instrumental y proveer educación al personal. Solo el 2,6 % recomendó la demanda judicial como medida correctiva y en el 2,1 % no se recomendó ningún cambio. Discusión: Los esfuerzos de capacitación para desarrollar habilidades de gestión de los riesgos clínicos en la atención hospitalaria requieren refuerzos continuados y seguimiento de los resultados de mejora observables, buscando reforzar desde fases tempranas de la formación de los estudiantes, para conseguir un cambio permanente en la cultura de seguridad clínica introyectada por el alumno.
Citas
Rafter N., Hickey A., Condell S., Conroy S., O'Connor P., Vaughan D., Williams D. Adverse events in healthcare: learning from mistakes. QJM: An International Journal of Medicine. 2015;108(4): 273-277. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcu145
Francis R. Independent Inquiry into Care Provided by Mid Staffordshire NHS Foundation Trust January 2005-March 2009 - 2010. [Internet]. London Stationery Office. (consultado el 15 Junio 2018) Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/279109/0375_i.pdf
Sari AB-A, Sheldon TA, Cracknell A, Turnbull A. Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review. Br Med J. 2007; 334:79 https://doi.org/10.1136/bmj.39031.507153.AE
Calidad de la Atención: Seguridad del paciente. Informe de la Secretaría 109ª. Reunión. 2001. [Internet]. Organización Mundial de la Salud. (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/seguridad/articulos/calidaddeatencion.pdf
Alonso PL, Rojas M. Evento adverso y salud pública. Salud Uninorte. Barranquilla, Colombia, 2009;25(i-iv)
Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente. [Internet]. Secretaría de Salud - Estados Unidos Mexicanos. 2014 (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-sp_00F.pdf
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1981; 304: 638-42.
Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324(6):377-84. https://doi.org/10.1056/NEJM199102073240605
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study, Med J Austr, 1995; 163:458-471. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1995.tb124691.x
de Vries EN, MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, BoermeesterMA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008; 17: 216-23 https://doi.org/10.1136/qshc.2007.023622
Wilson R M, Michel P, Olsen S, Gibberd R W, Vincent C, El-Assady R et al. Patient safety in developing countries: retrospective estimation of scale and nature of harm to patients in hospital. BMJ. 2012 https://doi.org/10.1136/bmj.e832 344: e832.
Lessing C. Schmitz A., Schrappe M. Variations in the epidemiology of adverse events: methodology of the Harvard medical practice design. Gesundheitswesen. 2012;74: 95-103. https://doi.org/10.1055/s-0031-1275707
Hernández Giselle, Ourcilleón A, Riquelme A. Descripción de eventos adversos en un hospital pediátrico de la ciudad de Santiago, Chile. Enferm. glob. 2013;12(29): 262-273
Bañeres J, Orregoa C, Navarro L, Casas L, Banqué M. Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente, Med Clin 2014;143(Supl 1):3-10 https://doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.005
Ruelas-Barajas E, Tena-Tamayo C, Sánchez-González J, Sarabia-González O, Hernández-Gamboa LE, Campos-Castolo EM. Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Cir Cir. 2008;76(2):153-60.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Revisión Bibliográfica sobre Trabajos de Costes de la "No Seguridad del Paciente". Editorial Artes Gráficas Gala, Madrid. 2008..
Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O et al. Diseño del estudio IBEAS: prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Rev. Calidad Asistencial. 2011; 26: 194-200. https://doi.org/10.1016/j.cali.2010.12.001
Pineda-Pérez D, Puentes-Rosas E, Rangel-Chávez NJ, Garrido-Latorre F. Eventos quirúrgicos adversos en tres instituciones públicas de salud mexicanas. Sal Pub Mex. 2011; 53(4): 484-490.
Campos-Castolo, E, Martínez-López J, Chavarría-Islas R. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes en médicos internos de pregrado Rev CONAMED 2010;K 15: 116-124
Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causa raíz. Una herramienta útil en la prevención de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2): 71-8.https://doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74726-2
Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo, Reino de España. Editorial Rumagraf S.A. Madrid. 2005. (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/en/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp1.pdf
Gutiérrez-Vega R. Eventos adversos y seguridad del paciente. An Radiol Mex. 2007;6(3):177.
Viniegra-Velázquez L. La nosología del error médico. Rev Invest Clin. 1998;50(6):505-16.
Cohen H, Robinson ES, Mandrack M. Getting to the root of medication errors: survey results. Nursing. 2003;33(9):36-45. https://doi.org/10.1097/00152193-200309000-00037
Smits M, Zegers M, Groenewegen PP, Timmermans DR, Zwaan L, van der Wal G, et al. Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential prevention strategies. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e5. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.030726
Experiencias en el Sistema Nacional de Salud de España. [Internet]. Sierra E. Conferencia: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Tercera conferencia Internacional de seguridad de pacientes 2007. Mesa III. (Consultada 6 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/informacion/eventos/conferencias-internacionales-sp/iii-conferencia/
Campos-Castolo M, Carrillo-Jaimes A. Reporte de errores médicos como estrategia para la prevención de eventos adversos. CONAMED. 2008; 13 (2): 17-22.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1 Informe Técnico Definitivo 2009. [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2009 (Consultada el 8 de Junio, 2018). Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad. Estudio IBEAS: Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. [Internet] Madrid. 2010. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desarrollo de la capacidad de identificar y reportar eventos adversos en estudiantes de pregrado. Educación Médica Superior. 2014; 28(1).
Bañeres J, Orrego C, Suñol R, Ureña V. Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores, Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):216-22 https://doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74754-7