Abstract
Objective: to analyze the content of the adverse event reports, during the adverse event reporting training course for health science students evaluating the information they included between 2007 and 2010. Methodology: a descriptive, transversal of retrospective data from the hospital adverse or sentinel events remembered by the students in their hospital staying, as part of a medical administration course exercise. Results: from the 205 adverse and sentinel events reported cases reports during 2007-2010 period, 82.4 % developed complication or permanent sequelae and 22.4 % of these cases were fatal, 30.2 % of the reported case were obstetrics, 29.8 % were surgical complications, 12.2 % were metabolic disease complications, 12.2 % were infectious disease complications and 2.4 % were hemorrhages. The students were unaware of corrective measures in 56.1 % of cases, administrative corrective measures were mentioned in 35.4 % of cases, and no measures were taken in 8.4 % of cases. In the Student’s adverse event reporting format 62 % of them recommended better medical protocols, chart reviews, pre-surgical checklists, and better follow-up of the adverse event cases. In 33.1 % of cases, students recommended better medical team communication, propaedeutic, materials and instruments, and a need of personal education. Student recommend legal demand only in 2.6 % of the cases. Finally, in 2.1 % of the cases students made no recommendation. Discussion: The teaching efforts to develop adverse events management skills in hospital care requires continued training and follow up of the observed improvements, even that these training effort were made in early phases of the student training, there are considered insufficient to create a permanent change in the clinical safety culture.
References
Rafter N., Hickey A., Condell S., Conroy S., O'Connor P., Vaughan D., Williams D. Adverse events in healthcare: learning from mistakes. QJM: An International Journal of Medicine. 2015;108(4): 273-277. https://doi.org/10.1093/qjmed/hcu145
Francis R. Independent Inquiry into Care Provided by Mid Staffordshire NHS Foundation Trust January 2005-March 2009 - 2010. [Internet]. London Stationery Office. (consultado el 15 Junio 2018) Disponible en: https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/ uploads/attachment_data/file/279109/0375_i.pdf
Sari AB-A, Sheldon TA, Cracknell A, Turnbull A. Sensitivity of routine system for reporting patient safety incidents in an NHS hospital: retrospective patient case note review. Br Med J. 2007; 334:79 https://doi.org/10.1136/bmj.39031.507153.AE
Calidad de la Atención: Seguridad del paciente. Informe de la Secretaría 109ª. Reunión. 2001. [Internet]. Organización Mundial de la Salud. (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/seguridad/articulos/calidaddeatencion.pdf
Alonso PL, Rojas M. Evento adverso y salud pública. Salud Uninorte. Barranquilla, Colombia, 2009;25(i-iv)
Glosario de términos aplicados a Seguridad del Paciente. [Internet]. Secretaría de Salud - Estados Unidos Mexicanos. 2014 (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/site/calidad/docs/dsp-sp_00F.pdf
Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Hebert L, Localio AR, Lawthers AG et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1981; 304: 638-42.
Leape LL, Brennan TA, Laird N, Lawthers AG, Localio AR, Barnes BA, Hebert L, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt H. The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med. 1991;324(6):377-84. https://doi.org/10.1056/NEJM199102073240605
Wilson RM, Runciman WB, Gibberd RW, Harrison BT, Newby L, Hamilton JD. The Quality in Australian Health Care Study, Med J Austr, 1995; 163:458-471. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1995.tb124691.x
de Vries EN, MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, BoermeesterMA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care. 2008; 17: 216-23 https://doi.org/10.1136/qshc.2007.023622
Wilson R M, Michel P, Olsen S, Gibberd R W, Vincent C, El-Assady R et al. Patient safety in developing countries: retrospective estimation of scale and nature of harm to patients in hospital. BMJ. 2012 https://doi.org/10.1136/bmj.e832 344: e832.
Lessing C. Schmitz A., Schrappe M. Variations in the epidemiology of adverse events: methodology of the Harvard medical practice design. Gesundheitswesen. 2012;74: 95-103. https://doi.org/10.1055/s-0031-1275707
Hernández Giselle, Ourcilleón A, Riquelme A. Descripción de eventos adversos en un hospital pediátrico de la ciudad de Santiago, Chile. Enferm. glob. 2013;12(29): 262-273
Bañeres J, Orregoa C, Navarro L, Casas L, Banqué M. Epidemiología de los eventos adversos hospitalarios en Catalunya: un primer paso para la mejora de la seguridad del paciente, Med Clin 2014;143(Supl 1):3-10 https://doi.org/10.1016/j.medcli.2014.07.005
Ruelas-Barajas E, Tena-Tamayo C, Sánchez-González J, Sarabia-González O, Hernández-Gamboa LE, Campos-Castolo EM. Eventos adversos identificables en las quejas médicas. Cir Cir. 2008;76(2):153-60.
Ministerio de Sanidad y Consumo. Revisión Bibliográfica sobre Trabajos de Costes de la "No Seguridad del Paciente". Editorial Artes Gráficas Gala, Madrid. 2008..
Aranaz-Andrés JM, Aibar-Remón C, Limón-Ramírez, Amarilla A, Restrepo FR, Urroz O et al. Diseño del estudio IBEAS: prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. Rev. Calidad Asistencial. 2011; 26: 194-200. https://doi.org/10.1016/j.cali.2010.12.001
Pineda-Pérez D, Puentes-Rosas E, Rangel-Chávez NJ, Garrido-Latorre F. Eventos quirúrgicos adversos en tres instituciones públicas de salud mexicanas. Sal Pub Mex. 2011; 53(4): 484-490.
Campos-Castolo, E, Martínez-López J, Chavarría-Islas R. Encuesta exploratoria sobre seguridad de los pacientes en médicos internos de pregrado Rev CONAMED 2010;K 15: 116-124
Ruiz-López P, González Rodríguez-Salinas C, Alcalde-Escribano J. Análisis de causa raíz. Una herramienta útil en la prevención de errores. Rev. Calidad Asistencial. 2005; 20(2): 71-8.https://doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74726-2
Estrategia en Seguridad del Paciente. Recomendaciones del Taller de Expertos celebrado el 8 y 9 de febrero de 2005. [Internet]. Ministerio de Sanidad y Consumo, Reino de España. Editorial Rumagraf S.A. Madrid. 2005. (Consultada el 8 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.msssi.gob.es/en/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/opsc_sp1.pdf
Gutiérrez-Vega R. Eventos adversos y seguridad del paciente. An Radiol Mex. 2007;6(3):177.
Viniegra-Velázquez L. La nosología del error médico. Rev Invest Clin. 1998;50(6):505-16.
Cohen H, Robinson ES, Mandrack M. Getting to the root of medication errors: survey results. Nursing. 2003;33(9):36-45. https://doi.org/10.1097/00152193-200309000-00037
Smits M, Zegers M, Groenewegen PP, Timmermans DR, Zwaan L, van der Wal G, et al. Exploring the causes of adverse events in hospitals and potential prevention strategies. Qual Saf Health Care. 2010;19(5):e5. https://doi.org/10.1136/qshc.2008.030726
Experiencias en el Sistema Nacional de Salud de España. [Internet]. Sierra E. Conferencia: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Tercera conferencia Internacional de seguridad de pacientes 2007. Mesa III. (Consultada 6 de Junio, 2018) Disponible en: http://www.seguridaddelpaciente.es/es/informacion/eventos/conferencias-internacionales-sp/iii-conferencia/
Campos-Castolo M, Carrillo-Jaimes A. Reporte de errores médicos como estrategia para la prevención de eventos adversos. CONAMED. 2008; 13 (2): 17-22.
Más que palabras: Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente. Versión 1.1 Informe Técnico Definitivo 2009. [Internet]. Organización Mundial de la Salud. 2009 (Consultada el 8 de Junio, 2018). Disponible en: http://www.who.int/patientsafety/implementation/icps/icps_full_report_es.pdf
Ministerio de Sanidad y Política Social e Igualdad. Estudio IBEAS: Prevalencia de efectos adversos en hospitales de Latinoamérica. [Internet] Madrid. 2010. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/INFORME_IBEAS.pdf
González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Desarrollo de la capacidad de identificar y reportar eventos adversos en estudiantes de pregrado. Educación Médica Superior. 2014; 28(1).
Bañeres J, Orrego C, Suñol R, Ureña V. Los sistemas de registro y notificación de efectos adversos y de incidentes: una estrategia para aprender de los errores, Rev Calidad Asistencial. 2005;20(4):216-22 https://doi.org/10.1016/S1134-282X(08)74754-7